L’ablation de lésions cutanées et la correction de cicatrices

LA CHIRURGIE CUTANEE :

Cette chirurgie concerne la peau .

De même les cicatrices anormales ou inesthétiques peuvent obtenir une amélioration par un traitement chirurgical.

LES OBJECTIFS DE LA DERMO-CHIRURGIE :

LES LESIONS CUTANEES :

On distingue trois sortes de lésions cutanées :

• Les lésions malignes
• Les lésions douteuses
• Les lésions bégnines

Les lésions malignes :

Les cancers de la peau doivent obligatoirement être retirées pour obtenir une guérison complète. Le but est de les enlever en totalité, en ménageant une marge de sécurité autour et en profondeur afin d’éviter au maximum une récidive.

La partie enlevée chirurgicalement est systématiquement soumise à un examen anatomopathologique afin de confirmer le diagnostic et de vérifier que la lésion a été retirée en totalité .

Les lésions douteuses :

Il est parfois difficile d’être formel sur la nature bégnine ou maligne d’une lésion avec le simple examen visuel.

L’ablation chirurgicale aura dans ce cas comme but la réalisation de cet examen anatomopathologique qui permettra de déterminer de manière certaine la nature de la lésion et d’affirmer le diagnostic.

Les lésions bégnines :

C’est souvent le cas des "grains de beauté" : la pluspart d’entre eux sont bénons.Cependant il est possible que certains se transforment et évoluent vers la malignité.

Ils sont parfois enlevés de manière préventiveou dans un but purement esthétique quand ils sont gros et mal placés.

LES CICATRICES :

Il est malheureusement impossible de faire disparaître complètement une cicatrice quelque soit le moyen utilisé : pommades, peeling, laser ou chirurgie.

Il est néanmoins possible d’améliorer nettement certaines cicatrices.

Le but d’une reprise chirurgicale de cicatrice est de remplacer une cicatrice vicieuse, c’est à dire présentant une anomalie, par une nouvelle cicatrice plus jolie ou plus discrète, en tous cas moins gênante .

Il faut attendre que la cicatrice soit stabilisée pour tenter une amélioration chirurgicale : l’évolution naturelle dure de 6 mois à 2 ans .

Les cicatrices qui peuvent être améliorées sont généralement les suivantes :

• Les cicatrices rétractiles : Elles sont indurées et recroquevillées. Elles ne se laissent pas distendre. Elles sont inesthétiques et peuvent même gêner le mouvement .
• Les cicatrices ulcérées : Elles sont fines et fragiles et s’écorchent facilement, ce qui conduit à leur aggravation par le creusement .
• Les cicatrices instables : Elles sont très anciennes ou découlent d’une radiothérapie et présentent un risque de dégénérescence maligne.
• Les cicatrices hypertrophiques : Elles sont douloureuses, inflammatoires, rouges, élargies et gonflées. Leur traitement est délicat et souvent soumie à récidive .

Les cicatrices inesthétiques : Elles sont larges, colorées, irrégulières, décalées, enfoncées ou adhérentes.

Le traitement d’une cicatrice simplement élargie est alléatoire car l’élargissement est souvent dû à un trouble de la cicatrisation propre au patient et indépendant de la technique chirurgicale.

LES PRINCIPES :

Il faut savoir que lorsque la peau est traversée, quelle que soit la technique utilisée pour la recoudre, il restera une cicatrice qui ne pourra pas disparaître totalement. 

Pour qu’il ne reste aucune trace après une agression externe de la peau il faut que seul l’épiderme ait été touché.

Quand le derme est atteint, il restera obligatoirement une cicatrice qui s’estompera avec le temps mais qui ne sera jamais complètement invisible.

Pour les lésions cutanées :

Il s’agit de retirer la totalité de la lésion avec une marge de sécurité pour les lésions malignes.

• Le principe de base est " l’ablation en fuseau" suivie d’une suture directe par rapprochement des berges. Dans la mesure du possible le chirurgien essaie de favoriser la discrétion de l’incision en l’orientant dans les plis naturels de la peau et par des sutures irréprochables .

 Il faut savoir cependant que la cicatrice sera plus longue que la lésion initiale.

• Si la taille de la lésion ou sa localisation rend impossible la suture directe, la couverture de la zone retirée sera assurée par une greffe de peau ou une plastie locale qui consiste à déplacer un lambeau de peau avoisinant. La rançon cicatricielle est bien sûr plus importante mais les résultats esthétiques à terme sont souvent meilleurs que ceux d’une greffe. 

Pour les cicatrices :

 Le plus souvent, il suffit d’exciser la cicatrice défectueuse et de refermer avec une technique de suture parfaite pour obtenir une cicatrice plus discrète.

Le tracé d’incision spécial vise à briser l’axe principal de la cicatrice initiale et à réorienter au mieux la cicatrice en fonction des lignes de tension naturelles de la peau et diminuer les tensions exercées sur les berges de la plaie.

• Excision en plusieurs fois : cela permet de détendre la peau en deux temps opératoires (exérèses itératives)
• Greffe de peau prélevée sur une autre zone du corps.
• Plastie locale avec déplacement d’un lambeau de peau avoisinant pour que celui-ci vienne recouvrir la zone cicatricielle.
• Expansion cutanée, grâce à des ballonnets gonflables placés sous la peau saine avoisinante et permettant de la distendre au fur et à mesure du gonflement afin d’utiliser l’excédent cutané ainsi obtenu pour recouvrir la zone cicatricielle.

Avant l’intervention :

Le chirurgien interroge le patient et examine la lésion avant de proposer les possibilités chirurgicales.

Une anesthésie locale est souvent suffisante mais il peut en être autrement et dans ce cas un bilan préopératoire avec le médecin anesthésiste sera prévu.

L’anesthésie :

 Il existe trois types d’anesthésie : 

• L’anesthésie locale pure : c’est la plus fréquente en dermato-chirurgie. Un produit analgésique est injecté afin d’insensibiliser la zone à opérer

• L’anesthésie vigile : C’est une anesthésie locale approfondie par des tranquillisants. Le patient peut rester éveillé mais il est relaxé et peut même présenter une amnésie de l’intervention.

• L’anesthésie générale : Elle est classique mais rarement utilisée en dermato-chirurgie.

Le choix est réalisée après une discussion avec l’anesthésiste et le chirurgien.

Ces interventions sont réalisées en ambulatoire, le patient rentre le matin en clinique et ressort le jour même.

 Les suites opératoires :

 Elles sont rarement invalidantes.

Une sensation d’inconfort ou de tension sur la cicatrice est habituellement constatée.

Il faut éviter les mouvements qui solliciteraient trop la zone opérée.

 Un petit suintement peut venir tacher le pansement dans les premières heures. Un oedème et de petites ecchymoses peuvent aussi apparaître dans les 48 premières heures. Tout cela est transitoire et sans gravité. 

Pendant la cicatrisation, des démangeaisons sont fréquentes et ne sont pas inquiétantes .

Quand les fils ne sont pas résorbables, il faut les retirer entre le 5ème et le 15ème jour selon les cas.

La cicatrice pourra être ensuite massée selon les instructions du chirurgien.

La cicatrice rouge au début va s’éclaircir et s’assouplir après quelques semaines ou quelques mois.

Il est préférable d’éviter toute exposition au soleil tant que la cicatrice est foncée ou d’utiliser un écran total.

Le résultat :

 Il faut plusieurs mois pour apprécier l’aspect définitif de la cicatrice.

 La cicatrisation reste un phénomène aléatoire dont la qualité ne peut être garantie puisqu’elle est soumise aux caractères propres de chacun.

La parfaite maîtrise technique d’un chirurgien plasticien permet de mettre toutes les chances de son côté mais ne supprime pas cet aspect aléatoire.

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