La presbytie :

 

 

La presbytie se définit comme l’impossibilité de lire à 30-40cm à partir de l’âge de 45 ans.

 

Elle est liée à la diminution progressive au cours de la vie de l’amplitude d’accommodation, c’est à dire de la capacité de mise au point loin/près.

L’œil possède un système automatique d’accommodation : le cristallin, lentille intraoculaire peut modifier sa puissance grâce à un système musculaire qui progressivement se relâche, les muscles zonulaires.

 

On peut comparer ce phénomène avec les caméscopes actuels qui permettent la mise au point loin/près par un système de motorisation, le cristallin change de forme et de puissance grâce à l’action de muscles intraoculaires ce qui permet à l’œil de faire la mise au point.

 

Chirurgie de la presbytie :

 

La compensation ou la correction chirurgicale de la presbytie repose sur 5 grands principes :

 

1. La monovision ou bascule basée sur la répartition de la vision de loin et de près entre les deux yeux 

Elle Repose sur le principe de la correction parfaite de loin sur l’œil dit « directeur » et sur la myopisation ou la conservation de la myopie de l’œil dit « dominé ».

Le patient a donc une bonne vision de loin grâce à son œil « directeur » et une vision de près satisfaisante grâce à l’œil « dominé ».

 

Avantages :  

 

 - simplicité de l’intervention à condition d’avoir vérifié avec des lentilles de contact si le patient supporte cette différence de vision entre les deux yeux.

 

- le confort donné par cette technique est variable d’une personne à l’autre

 

- la majorité des patients sont heureux de l’autonomie qui leur est donnée grâce à cette technique pour la vie courante.

 

Inconvénients :

 

-  Perte de la vision binoculaire.

 

- Fatigue visuelle.

 

- Nécessité de porter des lunettes pour la vision de loin la nuit ou pour une lecture prolongée.

 

 

 

2. La multifocalité basée sur le partage plus ou moins strict de la lumière entre un foyer de loin et un foyer de près.

 

 

3. L’effet sténopéïque basé sur l’exclusion de l’image défocalisée par une néo-pupille de très petit diamètre.

 

 

4. La pseudoaccomodation basée sur la modification de la position ou de la forme de l’implant accomodatif.

 

 

5. La restauration de l’accomodation par expansion sclérale.

 

 

 

 

 

 

 

 

Autre site d’information : www.francelasik.com

 

 

 

 

Les nouveautés dans les implants multifocaux.

 

Les implants multifocaux représentent un moyen sûr, efficace et stable de corriger la presbytie associée aux autres défauts de la vision après ablation du cristallin, que celui-ci soit cataracté ou clair.

 

Mécanisme d’action

 

Les implants multifocaux sont basés sur le principe de la vision simultanée. L’image focalisée est vue nette, elle est entourée par l’image défocalisée, floue et peu contrastée, qui sera neutralisée par le cerveau. Les implants multifocaux imposent donc une neuro-adaptation pour développer la capacité cérébrale de neuralisation de l’image vue floue. Par ailleurs, et comme pour toutes les techniques de chirurgie réfractive, l’examen ophtalmologique, en particulier la fonction maculaire, doit être normal.

 

Les différents principes optiques 

 

L’optique réfractive

L’implant réfractif est composé de plusieurs zones optiques concentriques de puissances différentes, l’une pour la vision de loin et l’autre pour la vision de près. Selon la surface traversée pour une puissance donnée, l’orientation de l’optique se fera vers la prédominance de la vision de loin ou de la vision de près.

La concentricité des zones rend ces optiques sensibles au diamètre pupillaire et favorise les phénomènes de halos.

 

Certaines lentilles sont déjà anciennes et ont fait la preuve de leur efficacité du fait de la transition harmonieuse entre la vision de loin et la vision de près même si la vision de près n’est pas toujours de Parinaud 2 sans correction. En effet, les patients apprécient le confort visuel obtenu avec une très bonne acuité visuelle à distance et une bonne profondeur de champs.

 

- le Rezoom Abbott, lentille acrylique hydrophobe 3 pièces avec une optique réfractive à 5 zones avec transition asphérique, le foyer central étant dévolu à la vision de loin.

 

 

- le M-Flex 630F Rayner, lentille acrylique hydrophile avec une optique réfractive asphérique à 4 ou 5 zones selon la puissance, avec transition asphérique d’une puissance spécifique. Cette lentille est disponible en 2 additions 3 ou 4 D ce qui permet une certaine « customisation ». Elle existe aussi en version torique.

 

 

Le concept réfractif reste d’actualité puisque de nouveaux venus sont actuellement sur le marché. Ils conservent les qualités des systèmes réfractifs en corrigeant au mieux les phénomènes parasites (halos, perte de la sensibilité aux contrastes, etc.)

 

- l’OCCULENTIS M Plus distribué par Topcon dont le concept original a aussi pour but d’éliminer les effets délétères. L’addition de 3 dioptries est placée de façon sectorielle paracentrale. La position des 2 foyers sur le même axe optique et partageant le même apex permet d’éviter le saut d’images. La position du secteur de près en retrait rend la lentille indépendante au diamètre pupillaire. Le M Plus est proposé en 2 profils MICS pour incision inférieure à 1.8 mm et micro incision 2.2 mm.

 

 

L’optique diffractive

 

L’implant diffractif décompose la lumière en 2 foyers, un de loin et un de près, ce qui rend la lentille moins dépendante du diamètre pupillaire et du centrage de l’optique. Deux technologies (asphérisation et apodisation) ont relancé l’intérêt de l’optique diffractive en permettant d’éliminer les phénomènes lumineux secondaires en améliorant le contraste, et d’offrir aux patients une acuité visuelle loin/près équilibrée supérieure ou égale à 8/10 – P2.

 

 

- le Tecnis Multifocal Abbott, lentille acrylique 3 pièces asphérique négative sur la face antérieure et diffractive sur 32 zones sur la face postérieure. Elle est indépendante de la taille de la pupille. Enfin, le siège postérieur de la diffraction donne une vision intermédiaire satisfaisante.

 

- le Restor Alcon, lentille monobloc acrylique hydrophobe dont la face antérieure associe une zone centrale dont la face antérieure associe une zone centrale de 3.6 mm de diamètre diffractive apodisée à une zone périphérique réfractive de 2.4 mm . Le partage de la lumière incidente est pupille dépendant (en pupille étroite, la répartition lumineuse est égale en vision de loin et de près ; en pupille dilatée, la répartition se fait préférentiellement pour la vision de loin. L’intérêt en est la diminution des effets photiques en ambiance mésopique ou scotopique. Cette lentille est disponible en 2 additions 3 ou 4 D.

 

- l’AcriLISA 366D Zeiss, implant multifocal acrylique hydrophile à surface hydrophobe en forme de navette pour micro-incision. Son optique est asphérique diffractif/réfractif avec un lissage des marches prismatiques pour réduire les effets photiques. L’addition de 3.75D au plan de la lentille ne pénalise pas trop la vision intermédiaire. La répartition de la lumière n’est pas pupille dépendante avec une répartition à 65% pour la vision de loin et 35% pour la vision de près. Cette lentille existe aussi en version torique.

 

- le MS612 Diffractiva Human Optic : lentille silicone à anses rapportées injectable par 2.8 mm dont l’optique est diffractive par sa face postérieure et dont la face antérieure est prolate avec, par ailleurs, une mini apodisation sur les 3 premières marches centrales. La répartition lumineuse est équivalente entre la vision de loin et la vision de près. L’addition de la lentille est de 3.5D pour obtenir une meilleure profondeur de champ.

 

- l’Add-On Human Optic est basé sur le même principe que l’implant Diffractiva mais adapté pour une implantation en « piggy-back ». La lentille en silicone 3 pièces est angulée à 10° et les anses sont plus longues (diamètre total 14 mm). Ce concept permet de compenser la presbytie résiduelle chez des patients ayant été implanté en monofocal.

 

- Le Presbysmart + Prodis est un implant progressif diffractif/réfractif au centième de dioptrie, disponible en 2 additions +3 et + 4D.

 

 

Résultats

Les résultats obtenus avec implants multifocaux sont bons à condition que la chirurgie soit parfaite et que l’emmétropie absolue soit obtenue en post-opératoire, que le patient ait été parfaitement informé des effets secondaires possibles et que la notion de vision simultanée soit bien comprise, et que le choix de la lentille soit au mieux adapté à ses habitudes de vie et ses besoins visuels.

 

 

Les nouveautés dans les implants accommodatifs

 

Les implants accommodatifs ont été en constante amélioration depuis leur mise sur le marché il y a 10 ans.

Leur but est de restaurer l’accommodation après implantation par déplacement antérieur de l’optique de l’implant sous l’effet de la poussée vitréenne induite par la contraction du muscle ciliaire associée à la diminution de la pression en chambre antérieure existant au cours de l’accommodation. Un déplacement antérieur de 0.84 mm correspond à une accommodation de 1.79D.

 

- l’implant accommodatif de 4^ème et dernière génération Cristalens par Bausch et Lomb est approuvé par la FDA. Son optique est de 5 mm (contre 4.5 pour le Cristalens AT 45), est asphérique et comporte un ajout d’une addition centrale de 1.5 mm sur la face antérieure.

 

 

Ses résultats sont plus performants avec une moyenne de 3.14 D d’accommodation (2.16 à 4.44D) et surtout plus stables à long terme (recul de plus de 3 ans).

 

- de nombreux autres modèles sont actuellement en développement. Ils sont basé sur le même principes (1CU, Tretraflex) ou sur des concepts totalement différents : double optique avec le Synchrony* de Visiogen ou le Sarfarrazi de Bausch et Lomb, optique déformable (NuLens ou FluidVision de PowerVision), optique liquide (LiquiLens), etc.

 

 

Les nouveautés dans les traitements au laser excimer

 

La correction au laser excimer de la presbytie communément appelée presbylasik repose sur plusieurs principes.

Les traitements peuvent être multifocaux avec la réalisation de profils d’ablation différents selon les firmes mais dans tous les cas, la multifocalité obtenue est continue car la transition entre les zones optiques est progressive :

- dans la plupart des cas (PresbyOne de Bausch et Lomb, Custom View Presbyopic Ablation ou Advanced CustomView de VisX, PresbyCAM de Schwind) la vision de près est centrée.

 

- seul le module Presbytie de Didek crée un profil d’ablation avec une vision de loin centrée.

 

- Le Wave Light utiliser la modulation de l’asphéricité (de -0.25 pour une cornée normale à -1.00) pour créer, sur l’œil dominé, une cornée hyperprolate multifocale et augmenter la profondeur de champ avec une vision de près centrée.

- Le Mel 80 Carl Zeiss Meditec utilise un concept de « micro-monovision » en visant l’emmétropie pour la correction de l’œil dominant pour privilégier la vision de loin et la vision intermédiaire et en visant en moyenne -1.5D sur l’œil dominé pour privilégier vision intermédiaire et vision de près, le tout avec des profils d’ablation asphériques non linéaires pour accroître la profondeur de champ pour chaque œil.

- Enfin d’autres traitements sont guidés par aberrométrie et permettent, par réduction de l’aberration sphérique en la rendant négative, d’augmenter la profondeur de champ.

 

L’IntraCOR Intrastromal correction of presbyopia

 

Cette nouvelle technique non invasive pour le traitement laser de la presbytie avec le Femtoseconde de TECHNOLAS Perfect Vision a été développée par le docteur Luis Antonio Ruiz au centre ophtalmologique de Bogota. Ses premiers résultats publiés en 2008 sur 45 yeux avec 6 mois de recul rapportent une acuité visuelle à 8/10 Parinaud 2 dans tous les cas sauf 1.

 

 

Cette technique utilise le laser Femtoseconde qui est focalisé pour travailler dans l’épaisseur de la cornée des patients sans découpe de volet cornéen ou débridement épithélial comme l’obligent les techniques lasers jusque-là utilisées.

La correction de la presbytie est obtenue par la réalisation d’incisions intrastromales circulaires concentriques qui induisent un bombement de la cornée centrale par relaxation des lamelles stromales.

 

 

 

Le traitement est rapide (moins de 10 secondes), totalement indolore et non invasif. L’efficacité est immédiate sur la vision de près. La vision de loin est conservée même si la conduite peut-être pénalisée pendant quelques jours à quelques semaines.

Le traitement est réalisé en 2 temps. L’œil dominé est opéré en premier. Ce traitement unilatéral suffit le plus souvent pour donner un très bon confort de vision loin-près aux patients. L’œil dominé est opéré quelques semaines après dans le cas contraire.

 

Il est donc possible de corriger les troubles de la vision au laser, directement dans la cornée profonde, sans découpe du volet cornéen. Ceci réduit à zéro les risques infectieux ou cicatriciels. Le confort postopératoire est aussi grandement amélioré puisque les effets secondaires immédiats (sensation de sable dans les yeux, larmoiement, sécheresse oculaire) sont éliminés.

 

Le traitement peut être éventuellement appliqué chez les patients ayant été opérés de Lasik ou de cataracte avec implants monofocaux.

 

Parallèlement, d’autres procédures basées sur les mêmes techniques sont en cours de développement pour tenter de corriger d’autres troubles de la vision en essayant de déterminer d’autres schémas d’application du laser.

Les résultats du laser Femtoseconde TECHNOLAS Perfect Vision pour la correction intrastromale de la presbytie sont très encourageants. Cette technique non invasive offre un très fort potentiel pour la correction de la vision de près chez le patient emmétrope. Cette technique a maintenant 3 ans de recul et les résultats sont stables pour la correction de la presbytie.

 

Conclusion

 

Les nombreuses techniques dont nous disposons rendent actuellement possible la correction de la presbytie des patients demandeurs à condition que leur examen ophtalmologique soit strictement normal.

Le choix de la technique dépend des besoins visuels et du mode de vie des patients, de l’âge, de l’amétropie de départ, du ratio avantages/risques pour chaque cas.